Bonusprogramme
Krankenkasse muss Präventionsprogramme kontrollieren
Mittwoch, 10. Jun 2009, 06:30
Grenzen für Bonusprogramme der GKV.
Die Klägerin vor dem Landessozialgericht war eine Betriebskrankenkasse, die ihre Satzung ändern wollte. Diese Änderungen sollten dazu dienen, die Bonusprogramme grundsätzlich neu zu regeln und so das gesundheitsbewusste Verhalten ihrer Mitglieder weiter zu fördern. Folgender Satzungsinhalt sollte gestrichen werden: "Die Erfüllung der Voraussetzungen wird vom Versicherten durch eine Bestätigung des Arztes bzw. des Anbieters der Leistung nachgewiesen." Damit wäre die Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung über die Teilnahme an einem Gesundheitskurs nicht mehr nötig gewesen. Ein finanzieller Bonus wäre danach einfach auf die Behauptung eines Versicherten hin, man habe an einem Kurs teilgenommen, auch ausgezahlt worden.
Selbstquittierung nicht akzeptiert
Das Bundesversicherungsamt (BVA) als Aufsichtsbehörde genehmigte die Satzungsänderung nicht. Wenn die Krankenkasse auch versicherte, durch regelmäßige Stichproben die Versicherten und ihre Angaben zu überprüfen, so hielt das BVA eine Eigenquittierung der Versicherten für unzulässig. Ein derartiger Nachweis sei völlig ungeeignet, die Teilnahme an einer Maßnahme zur Förderung der Gesundheit zu dokumentieren und mit Sicherheit festzustellen. Ein solcher Beleg könne nur durch Dritte, also den Arzt oder den Leistungserbringer ausgestellt werden.
Vertrauen ist gut ..
Die Betriebskrankenkasse wollte das nicht anerkennen und erhob Klage vor dem Landessozialgericht. Sie begründete ihre Klage damit, dass das BVA als Aufsichtbehörde Rechte und Ermessensspielraum überschritten hätte. Vorrangig sei das Vertrauen der Krankenkasse in die Angaben ihrer Versicherten. Gleichzeitig werde durch dieses Vorgehen die eigene Initiative zur Gesundheitsprävention gewürdigt und gefördert. Die Krankenkasse sah im Ausstellen einer Bescheinigung ein sehr großes Hindernis, ein bürokratisches Handicap für ihre Mitglieder.
BVA gibt Sicherheit den Vorrang
Das BVA dagegen war der Ansicht, dass die gesetzlichen Krankenkassen zwar autonom in der Gestaltung ihrer Satzungen sind, dass aber die gesetzlichen Vorgaben dieser Autonomie Grenzen setzen. Die Bonusprogramme müssen qualitätssichernden Charakter haben und regelmäßig durchgeführt werden. Die Eigenauskunft der Versicherten aber kann die Güte und Professionalität einer Maßnahme nicht sichern, denn das ist lediglich eine Behauptung des entsprechenden Versicherten.
Teilnahmebeleg unumgänglich
Die Richter haben die Aufsichtsbehörde in ihrer Auffassung vollkommen bestätigt. Die habe sich korrekt verhalten und die Satzungsänderung zu Recht verweigert. Die Krankenkasse hat zwar das Recht, in ihrer Satzung Zeitpunkt, Höhe und Anlass von Bonuszahlungen zu bestimmen. Sie ist in der Gestaltung und Auswahl der Leistungen zur Gesundheitsvorsorge frei. Doch durch den völligen Verzicht auf einen Beleg, mit dem die Versicherten die regelmäßige Teilnahme an Leistungen zur Prävention nachweisen, hat die Krankenkasse diesen Spielraum überschritten. In der Satzung muss festgehalten sein, dass die regelmäßige Teilnahme an Vorsorgeleistungen mit einer Bescheinigung belegt werden muss, um in den Genuss der Bonuszahlungen zu kommen.
Klage gescheitert
Durch die Eigenbescheinigungen wäre dem Missbrauch Tür und Tor geöffnet. Wird auf einen reellen Nachweis verzichtet, ist das ein Verstoß gegen die gesetzliche Vorgabe, dass die Beiträge der Versicherten unbedingt ordnungsgemäß verwendet werden müssen. Außerdem verlangt auch der Gesetzgeber, dass die Teilnahme an Bonusprogrammen regelmäßig durch Bescheinigungen und Attestierungen nachgewiesen wird. Die Klage wurde abgewiesen, die Krankenkasse darf ihre Satzung nicht in diesem Sinne ändern. (Aktenzeichen L 11 KR 3718/08 KL)
