Elementartarif
BGH-Grundsatzurteil: Bedingungen im Elementartarif gültig
Samstag, 13. Jun 2009, 06:30
Klage über Kostenübernahme im Elementartarif.
Der Bundesgerichtshof hat das in einem Urteil im Februar 2009 entschieden. Dieses Urteil war die Bestätigung für vorherige Urteile des Amtgerichtes und des Landgerichtes in München. Und darum ging es bei dem Streit: Der Kläger war bei einer privaten Krankenversicherung in einem "Elementartarif" versichert. In diesem Vertrag gab es einen Passus über die Behandlung durch Fachärzte. Die entsprechenden Kosten für solche Therapien sollten nur dann völlig übernommen werden, wenn der Patient vor dem Besuch beim Facharzt zunächst einen praktischen Arzt oder einen Arzt für Allgemeinmedizin konsultiert hatte. Bei einem Verstoß gegen diese Klausel werden nur 80 Prozent der Kosten für die fachärztliche Behandlung übernommen. Der Versicherte muss dann 20 Prozent aus eigener Tasche zahlen.
Versicherungsbedingungen maßgebend
Der Kläger war nun der Meinung, dass auch sein Hausarzt zum Kreis der praktischen Ärzte gehöre. Der war aber "Facharzt für innere Medizin", so dass die Versicherung dessen Kosten auch nur zu 80 Prozent übernehmen wollte. So stehe es schließlich in den Versicherungsbedingungen. Die Richter am Bundesgerichtshof sahen das genau so. Sie lehnten die Berufung des Klägers ab. Allgemeine Versicherungsbedingungen müssen so gesehen und umgesetzt werden, wie das ein durchschnittlicher Versicherter tun würde. Man muss davon ausgehen, dass dieser typische Versicherungsnehmer unter Betrachtung des sichtbaren und erkennbaren Zusammenhanges die dargelegten Bedingungen verstehen und von ihrem Wortlaut ausgehen muss.
Internist kein praktischer Arzt
Dieser Wortlaut aber war in dem vorliegenden Fall nicht missverständlich oder in anderer Weise zu interpretieren. Die Bezeichnung "Hausarzt" war nirgendwo in den Bestimmungen zu finden. Der Kläger hatte geltend gemacht, dass sein Internist als Hausarzt tätig sei. Doch der Wortlaut der Bedingungen ist eindeutig. Auch wenn er Aufgaben eines Hausarztes ausführt, ist der Internist doch weder mit einem praktischen Arzt noch mit einem Allgemeinmediziner gleichzusetzen.
Private Krankenversicherung anders aufgebaut
Der Kläger hatte zu bedenken gegeben, dass sein Arzt in Hausarztmodellen der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt ist und entsprechende Funktionen ausübt. Doch auch diese Tatsache konnte die Richter des Bundesgerichtshofes nicht zu einer anderen Auffassung bringen. Die Systeme der Krankenversicherung in Deutschland sind nun einmal grundsätzlich verschieden strukturiert. Deshalb kann ein privat Krankenversicherter nicht die gleichen Bedingungen und Voraussetzungen erwarten wie ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung.
Private Tarife sind unterschiedlich
Der Kläger kann sich nach der Auffassung des Gerichtes auch nicht darauf berufen, dass die Klausel ungewöhnlich sei oder dass man so etwas nicht vermuten könne. Denn einem Versicherungsnehmer der privaten Krankenversicherung muss bekannt sein, dass die Kostenübernahmen in verschiedenen Tarifen auch verschieden geregelt sind. Wenn der Kläger andere Erstattungshöhen oder Modalitäten haben wollen, dann hätte er einen umfangreicheren, natürlich dann teureren Tarif wählen müssen. (Aktenzeichen IV ZR 11/07)
